La sindrome del piriforme è una patologia non comune e spesso non diagnostica o diagnosticata in modo inappropriata caratterizzata da dolore gluteo con o senza irradiazione sciatica all’arto inferiore. L’attuale definizione nasce nel 1947 con Robinson che ne delinea 5 caratteristiche : 1- storia di un trauma locale sede glutea, 2- dolore localizzato in sede glutea, sulla proiezione del piriforme e si estende lungo il decorso del n. sciatico con difficoltà alla deambulazione, 3- dolore acuto nella flessione del busto, 4- palpazione del piriforme dolorosa con riscontro a volte di una massa tesa fusiforme , 5- segno di Lasegue positivo.
Eziopatogenesi : è dovuto all’irritazione del nervo sciatico da parte del m piriforme dopo un evento traumatico come una caduta sulle natiche; inoltre il nervo sciatico passa attraverso la zona muscolo-tendinea del piriforme ed è suscettibile di irritazione durante la rotazione interna dell’anca. Tra le altre possibili cause, oltre all’evento traumatico iniziale con sindrome miofasciale dolorosa, bisogna ricordare anche l’eterometria degli arti inferiori, le miositi del m.piriforme, gli esiti di intervento di artroprotesi all’anca omolaterale, le anomalie nel rapporto tra il piriforme e il n.sciatico dovute alle varianti anatomiche.
Le inserzioni del m. piriforme sono sulla faccia interna del sacro, il muscolo poi esce dalla pelvi attraverso il grande forame ischiatico e si inserisce sul gran trocantere del femore. L’innervazione è rappresentata dalla radice S1-S2, l’azione del muscolo sull’arto non sottoposto a carico ad anca estesa è una rotazione esterna dell’anca.
Varianti anatomiche di uscita del n. sciatico : 1) Il nervo passa anteriormente al muscolo. 2) Una porzione passa anteriormente e la porzione peroniera passa attraverso il muscolo. 3) Una porzione passa anteriormente e l’altra passa sopra. 4) Il nervo sciatico penetra nel m. piriforme. La clinica è rappresentata da dolore gluteo spontaneo con o senza irradiazione alla coscia con eventuali deficit sensitivi o motori in S1, iperestesia in regione glutea, positività del segno di Lasegue > in intra-rotazione dell’anca, la palpazione diretta è dolorosa, il dolore aumenta nella posizione seduta su superfici rigide e nell’attività degli extrarotatori dell’anca. Il dolore può essere provocato dalla proiezione del dolore dai punti trigger del muscolo, da compressione nervosa della radice di S1. Il dolore di proiezione di un punto trigger del m. piriforme può irradiarsi alla regione sacro-iliaca, alla regione laterale della natica e alla parte posteriore dell’anca. Nell’esame obiettivo è importante valutare la componente motoria, sensitiva e dei riflessi degli arti inferiori e differenziare l’origine extra spinale della sciatica. Rilevante per la diagnosi è la positività dei test specifici: Test di abduzione consiste nel far eseguire al paziente in posizione seduta un’abduzione isometrica delle anche controresistenza .
2 test di Freiberg : paz. prono si flette il ginocchio e si intraruota l’anca, in caso di positività lo stiramento del piriforme evoca dolore. 
FAIR test : si esegue una flessione, adduzione e intrarotazione dell’anca con compressione del n.sciatico. 
FAIR test contro resistenza : in posizione supina l’arto interessato è ruotato esternamente e la rotazione interna confrontata con il contro laterale è ridotta. Il FAIR test ha una buona specificità e sensibilità per la diagnosi. Importante valutare sempre l’articolazione coxo femorale e il rachide lombare. Quando il paziente è supino si può notare una rotazione esterna della coscia con piede extraruotato di almeno 45° (indica un accorciamento del piriforme). Paziente in piedi : si valuta l’eterometria degli arti inferiori e si esamina l’articolazione sacro-iliaca con il test della mobilità bilateralmente. Diagnostica strumentale- La diagnostica per immagini ha la funzione di escludere altre patologie : Rx bacino, Ecografia dinamica degli extrarotatori dell’anca, Rmn per la valutazione dell’ipertrofia muscolare del piriforme, ma soprattutto la RMN lombare per escludere una radicolite di S1 (la maggior parte di diagnosi di sindrome del piriforme giunte alla mia osservazioni erano delle radicoliti di S1). La diagnosi differenziale va posta con tutte le condizioni patologiche derivanti dalle strutture anatomiche adiacenti al m.piriforme quali : coxalgie primitive, patologie dell’articolazione sacro-iliache, ernia discale L4-L5 e L5-S1, stenosi del canale lombare, patologie intrapelviche, endometriosi.
Trattamento conservativo – è sufficiente per la risoluzione della sindrome , i farmaci antiinfiammatori hanno una buona efficacia. La terapia fisica con Laser, correnti analgesiche mirate spesso sono risolutive associate ad eventuali infiltrazioni. Valutazione e correzioni di eventuali dismetrie degli arti inferiori con plantari-rialzi. Esercizi di stiramento del piriforme in posizione FAI e con tecnica di auto-stiramento del m. piriforme. 
Cassi dr Mario
Testi di riferimento : TravellJG,Simons : il dolore muscolare, diagnosi e terapia